Der §116b SGB V teilt sich in die Bereiche alt (Verarbeitungskennzeichen 16) und neu (VKZ 13) auf
§ 116b (alt, Ambulante Behandlung im Krankenhaus) Abrechnung aufgrund weitergeltender Bestimmungen in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung (gemäß § 116b Abs. 8 SGB V) in den Bereichen: CT/ MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen, Brachytherapie, Mukoviszidose, Gerinnungsstörungen (Hämophilie), Fehlbildungen, angeborenen Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskulären Erkrankungen angeborenen Skelettsystemfehlbildungen, Fehlbildungen, schwerwiegende Immunologische Erkrankungen, biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis, Morbus Wilson, Transsexualismus, diverse angeborene Stoffwechselstörungen, Marfan-Syndrom, Pulmonale Hypertonie, neuromuskuläre Erkrankungen, Kurzdarmsyndrom, Vor- und Nachbehandlung bei Lebertransplantation, diverse onkologische Erkrankungen, HIV/ AIDS, diverse schwere Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen, schwere Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3 - 4), Tuberkulose, Multiple Sklerose, Anfallsleiden, pädiatrische Kardiologie, Frühgeborene mit Folgeschäden, Querschnittslähmung bei Komplikationen
Hier werden nur EBM-Ziffern der technischen Anlage 2 Anhang D abgerechnet. Überflüssige weil unzulässige Datenelemente(z.B. Betriebsstättennummer für §§ 117-119) werden entfernt.
Bei dem §116b(neu) »Ambulante spezialfachärztliche Versorgung« werden derzeit Onkologische Erkrankungen; Gastrointestinale Tumore und Tumore der Bauchhöhle, Tuberkulose; Tuberkulose und atypische Mykobakteriose abgerechnet. Der Bereich soll weiter ausgebaut werden in den drei Teilbereichen:
- Schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen
- Seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen
- Hochspezialisierte Leistungen
Abgerechnet werden EBM-Ziffern der jeweiligen regionalen EURO-Gebührenordnungen. Für Leistungen, die im Abschnitt 2 des Appendix der jeweiligen Konkretisierung aufgeführt und noch nicht im EBM abgebildet sind, finden gemäß Anlage 5 der ASV-AV bundeseinheitliche Pseudoziffern ihre Anwendung.
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Um die Datenübermittlung ohne zeitliche Verzögerung durchführen zu können, wurde im Datenaustausch nach §301 Abs. 1 SGB V (sowie den daran angelehnten Verfahren) festgelegt, dass als fehlerhaft erkannte Daten umgehend zurückgeschickt werden müssen. Dazu wurde eine vierstufige Prüfung festgesetzt.
Mit Ausnahme der 4. Prüfstufe, die vertrags- und leistungsrechtliche Aspekte als individuelle Prüfungen bei den einzelnen Krankenkassen darstellt, wurden alle Prüfungen zu 100% im IDB-CS abgebildet. Auftretende Fehler werden unmittelbar an das Krankenhausinformationssystem (KIS) zurückgemeldet.
Stufe 1 – Prüfung von Datei und Dateistruktur
Übertragungsdateien werden auf ihre physikalische Lesbarkeit, korrekte Reihenfolge und Syntax der Service-Segmente (UNA, UNB, UNH, UNT, UNZ) sowie auf Gültigkeit der Kommunikationspartner geprüft.
Stufe 2 – Prüfung der Syntax
Je Nachricht wird die Reihenfolge der Segmente geprüft. Innerhalb eines jeden Segmentes erfolgen die Prüfungen auf Feldebene in Bezug auf Typ, Länge und Vorkommen (Kann- oder Muss-Feld).
Stufe 3 – Formale Prüfung der Feldinhalte
Die einzelnen Felder eines Segmentes werden auf plausiblen Inhalt geprüft (z. B. Datum, Uhrzeit). Schlüsselausprägungen müssen korrekt sein im Hinblick auf das Schlüsselverzeichnis bzw. auf die Informationsstrukturdaten.
Weiter finden Kombinationsprüfungen über mehrere Felder statt.